一、城乡居民医保：

二、城镇职工医保：

1、一个结算年度内，同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上住院起付标准按50%计算，年度内职工住院起付标准累计不超过2000元，年度内居民住院起付标准累计不超过3000元;

2、一个结算年度内，职工医保统筹基金最高实际支付限额15万元，大病保险最高支付限额50万元，大病保险不分医疗机构级别按90%支付，对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人员大病起付线降低50%，支付比例提高5%，取消最高支付限额;

3、一个自然年度内，居民医保基金住院最高实际支付限额15万元，大病保险最高支付限额40万元。个人负担的政策范围内费用，扣除大病起付线后，大病保险分段支付为:0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病起付线减半，各段报销比例分别提高5%，大病不设封顶线:

4、异地长期居住人员在备案地就医结算执行参保地标准，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5%，未备案、非急诊且未转诊者支付比例下降10%;

5、基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障实行"一站式结算”;

6、除危急重症患者抢救外，非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付;

7、参保人员不得同时参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

三、统筹、大病合规费用计算规则

 住院统筹基金合规费用=总费用-完全自费-部分先自付-起付线-超限额部分

大病合规费用=起付线+乙类部分先自付+段内的个人自付部分+高值耗材超限额部分（系统里面为卫生材料类别）-大病起付线（16000）。

四、居民生育

居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600元；平产最高补助标准为2000元；剖宫产最高补助标准为3000元。

五、职工生育

1、生育门诊

1）单胎门诊检查费用支付标准为150元/人，多胎门诊检查费为200元/人；

2）早孕人流、早孕药流及早孕钳刮术，支付标准统一提高到150元/人.次；

3）中孕引产费用支付标准为500元/人.次。

2、生育住院

1）生育平产1300元，育剖宫产2800元；

2）继续推行住院分娩医疗费用按病种付费；

3）因住院分娩中发生严重并发症或合并症产生的医疗费用，由协议医疗机构向经办机构申报，审核确认后可不按生育保险病种限额支付，按基本医疗保险相关政策规定核报医疗费。

六、门诊统筹政策

1.、职工门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。

2.待遇标准：根据湘医保发【2023】22号文件精神，参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付，一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工门诊统筹基金最高支付限额为1500元，退休人员最高支付限额为2000元。

3.支付范围。职工门诊统筹支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即按照国家和省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围支付。

4.一站式结算。参保人员凭电子凭证、居民身份证或者社会保障卡在职工门诊统筹定点医药机构就诊结算时，只需支付个人自付部分，系统自动减除报销部分。

5、门诊医生对就医人员进行身份核实，必须书写门诊电子病历，必须根据病情开具药品和检查，医保局将门诊合理用药和检查纳入智审监管。